Los niños y la enfermedad de Gaucher


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El Dr Ashok Vellodi tiene gran experiencia en desórdenes lysosomales. Cuida 16 niños con la enfermedad de Gaucher en el Hospital para niños Great Ormond Street donde es Paediatric Consultant. Es especialista en transplantes de médula para niños afectados con enfermedades severas lisosomales. Trabaja junto al Professor Bryan Winchester y su laboratorio en el Institute of Child Health donde estudia el DNA de la enfermedad de Gaucher y de otras enfermedades similares. Lo siguiente es un resumen de la charla que el Dr Vellodi dió para la tercera Conferencia de la Asociación en febrero de 1997.

"Los niños no son pequeños adultos," explicó el Dr Vellodi. "Ciertos aspectos necesitan ser dirigidos a centros pediátricos y uno de ellos es la frecuencia de las infusiones. Los niños no soportan bien las infusiones muy frecuentes y la fobia a las agujas es más común, cuanto más a menudo son las infusiones.

El tiempo que lleva el tratamiento también afecta a los padres muy ocupados y perturba la escuela de los niños y sus necesidades educacionales. Por lo tanto las infusiones en casa hechas por los padres son mucho mejores para toda la familia.

El crecimiento y desarrollo son otros aspectos importantes en la niñez. Los niños tienden a tener una forma más agresiva de la enfermedad y la terapia de reemplazo de la enzima necesita tener esto en cuenta.

Los niños a menudo tienen que viajar grandes distancias por consiguiente debe de haber al menos dos centros pediatricos enfocados en la enfermedad de Gaucher.

El Seminario Pediátrico de 1996
Hacia finales de 1996, se sostuvo un seminario para pediatras de la enfermedad de Gaucher. Se completaron encuestas sobre 25 niños. Quince tenian el Tipo 1, 8 tenian el Tipo 3 y dos eran "no conocidos". Se discutieron los siguientes puntos:

La presentación
De los 25 niños, 21 presentaban los bazos e higados engrandados, 13 estaban en la cama o letárgicos, 10 sufrian de dolor de huesos, 6 con fracturas y uno era el hermano de un paciente conocido.

"La evaluación inicial en los niños no es muy diferente que la de los adultos," dijo el Dr Vellodi. "La evaluación clínica envuelve la examinación del crecimiento y desarrollo del niño, la medida del higado y bazo y los movimientos de los ojos. La evaluación de laboratorio consiste en pruebas de sangre y otras pruebas y radiologicamente incluye rayos-X y otras técnicas de imagen.

Todas las pruebas no son buenas para los niños. Las radiografias y las resonancias (MRI) siguen siendo importantes y son utilizados extensamente. Los scans que envuelve la medicina nuclear pueden no ser apropiados para los niños.

El CT scanning no es aconsejable por los riesgos de radiación aunque el 12% de los niños observados han pasado por esta prueba. El 25% de los niños han tenido pruebas de densidad de los huesos.

Es importante que todos los niños empiecen la terapia de reemplazo de la enzima para obtener el máximo de densidad de los huesos para que no sean susceptibles a las fracturas y puedan crecer normal.

La mayoria de los 25 niños observados (65%) reciben la terapia de reemplazo de la enzima a 60 unidades por kilo cada dos semanas, mientras que los restantes 35% la reciben variando las dosis y la frecuencia. No hay un acuerdo general a cerca de cual es el mejor régimen o protocolo pero tenemos la esperanza de que uno se alcanzara pronto. Es importante tener en cuenta la complacencia y la fobia a las agujas asi como la respuesta al tratamiento.

La calidad de vida para los niños es tan importante como para los adultos aunque es dificil de conseguirlo. Se necesita un protocolo estándar que sea apropiado para los niños. Necesitamos recoger datos apropiadamente y análisis para ayudarnos y esto debe de ser centralizado en unos cuantos centros.

Las formas neurológicas
De los 25 niños que observamos, ocho tenian el Tipo 3 de la enfermedad. Esta es un número bastante significante. ¿Como definimos lo neurológico en la enfermedad de Gaucher? Llevamos a cabo ensayos enzimáticos para diagnosticar la enfermedad de Gauchery entonces miramos a la posible presencia de rasgos neurológicos. También nos aseguramos de que no hay otra causa más obvia.

El Tipo 2 es una enfermedad neurológica aguda y el Tipo 3 es la no-aguda, forma crónica. Hay baja actividad residual de la enzima en estas formas de la enfermedad y un aumento del glucocere-broside, el tejido graso que se acumula en las deferentes partes del cuerpo.

Fuera del cerebro, la mayoria del glucocere-broside se origina en la infusión de las células de la sangre. Dentro del cerebro hay otra fuente de este tejido graso llamada gaglioside.

Los niños con la enfermedad neurológica no tienen bastante enzima para enfrentarse a esta acumulación. También hay un aumento de los niveles de una química llamada psychosine que actualmente esta siendo estudiada y el papel de los cytokines, que son mediadores inflamatorios, también esta bajo escrutinio.

A medida que la enfermedad progresa, el número de las células de Gaucher aumenta y estos cambios son peor en el Tipo 2. Hay gente que ha encontrado algunas diferencias estructurales entre el Tipo 2 y el Tipo 3 pero no estamos seguros de su significancia.

Aunque hay alguna correlación de los pacientes entre el genotipo (laas mutaciones del gen) y el curso de la enfermedad (phenotype), permanece una variación considerable en los síntomas, hasta entre las familias.

Sin embargo si el genotipo de un paciente es N370S más otro, esto indicara el Tipo 1 de la enfermedad sin síntomas neurológicos. Si las mutaciones son L444P/L444P, la enfermedad sera severa y tiende a ser neurológica pero no en todos los casos.

El Tipo 2 de la enfermedad de Gaucher
El comienzo de esta forma fatal de la enfermedad es en los primeros meses de vida. Se desarrolla un estrabismo en los ojos a la vez que el cerrar los puños. Hay retroflexión en el cuello y pérdida temprana de habilidades. La muerte ocurre de los primeros 1 a 2 años y hay engrandamiento de higado y bazo.

El manejo del Tipo 2 es solamente de ayuda moral. No creo que se deba dar la terapia de reemplazo de la enzima o otro tratamiento especifico.

El Tipo 3 de la enfermedad de Gaucher
Hay cuatro sub-tipos del Tipo 3 de la enfermedad de Gaucher: A, B, C y la variante de Norbottnian.

El Tipo 3A: El principio de la enfermedad comienza en los niños o jovenes adultos. Tienden a sufrir de ataques epilépticos, gaze palsy (movimiento abnormal del ojo), ataxia (perdida del balance) y spasticity (rigidez). También sufren regresión el el desarrollo.

El Tipo 3B: El comienzo es en la niñez y los niños sufren de una forma más agresiva de los sistemas (pe. engrandamiento del higado y bazo). También sufren de gaze palsy y deterioro cognoscitivo (dificultad en comprensión y entendimiento).

El Tipo3C: Esta forma de la enfermedad ha sido recientemente descrita en pacientes árabes. Sufren de movimientos abnormales de los ojos pero sin otro envolvimiento neurológico. También tienen calcificación de la válvula del corazón y tienen una mutación especifica del gen (D409H).

La variante de Norbottnian: Los enfermos de esta forma de Tipo 3 son de una región particular en Suecia donde tienen una sola mutación de gen L444P que originó de una familia muchas generaciones atras. Pero hay variación dentro de la misma familia, con algunos miembros de la familia siendo Tipo 1 de la enfermedad sin síntomas neurológicos. Los síntomas neurológicos de esta forma de Tipo3 son ataxia y spasticity, gaze palsy y ataques epilepticos con EEG abnormales. Las condiciones deterioran después de extirpar el bazo.

La enfermedad pulmonar
La enfermedad pulmonar (pulmón) no responde bien a la terapia de reemplazo de la enzima. La enzima ACE (angiotensin converting enzyme) tiende a medir la enfermedad pulmonar. En un paciente que estaba recibiendo Ceredase por 7 meses a 60 unidades por kilo cada dos semanas, no hubo cambio en la enfermedad del pulmón o del nivel de ACE. Pero cuando se elevó la dosis a 100 unidades cada dos semanas, el ACE bajó dramáticamente acompañado por una mejora en la enfermedad del pulmón.

Los movimientos del ojo
"Todos los pacientes de Tipo 3 tienen movimientos abnormales de los ojos. Esto es un signo para el diagnóstico y puede ser visto con un equipo de especialista an una prueba no invasiva."

El Dr Vellodi demostró con diapositivas como una cortina fue girando alrededor de un niño que estaba sentado. Los ojos del niño siguieron despacio el dibujo de la cortina lo más que pudo. En un niño normal, los ojos volveran rápidamente a su sitio para seguir el dibujo en otro semi-círculo. Sin embargo en un niño de Tipo 3, sus ojos no pueden hacer ese rápido movimiento.

El Dr Vellodi señaló que este puede ser el único signo de la enfermedad neurológica y puede que no aparezcan otros signos neurológicos en el futuro. "Creo que todos los niños deben de ser observados por este síntoma. De los ocho niños con Tipo 3 diagnosticados, solo uno fue clinicamente sospechado antes pero seis tienen movimientos abnormales de los ojos.

La neuropsicología
"Tenemos temprana evidencia de que la forma en que el paciente responde a ciertas preguntas es correlativo con la enfermedad en el cerebro. Parece emerger un modelo consistente." El Dr Vellodi también describió una prueba de oido que puede ayudar al diagnóstico de la enfermedad.

El manejo del Tipo 3
El Dr Vellodi describió tres formas de tratamiento para el Tipo 3 de la enfermedad de Gaucher que han sido utilizados. El dijo:

Splenectomy: Cuando es indicado parte o todo el bazo debe de ser extirpado. El riesgo de extirpar todo el bazo es que el paciente puede desarrollar una infección muy grande y la enfermedad neurológica y del esqueleto pueden aumentar más rápido. En los niños yo prefiero la extirpación parcial pero es una operación con mucho más riesgo. Todos los pacientes a los que se les ha extirpado el bazo se les debe de poner una inyección de Pneu-movax y tomar antibióticos profilácticos (preventivo) de por vida.

El transplante de médula: Este es un procedimiento efectivo pero arriesgado. Pero parece prevenir la progresión neurológica. Hay alguna evidencia de que después del transplante de médula, los movimientos de los ojos menguan.

La terapia de reemplazo de la enzima: Se requieren dosis altas de la terapia de reemplazo de la enzima en los pacientes de Tipo 3. En Suecia los pacientes empiezan ahora con 100 u/kg/pc cada dos semanas. Nosotros empezamos con 60 u/kg/pc cada dos semanas. Nadie sabe cual es la dosis óptima pero la dosis no debe de ser reducida. No sabemos si esto ayuda ra a los síntomas neurológicos pero es efectivo en el tratamiento del bazo, higado y huesos.

Concluyendo con el Tipo 3, el dijo:


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Origen: Noticias de Gaucher de junio de 1997
Traducido por Victoria Villar Casares
Todos los derechos reservados © Copyright Gauchers Association 1997