El compendio de la enfermedad neuropática de Gaucher


Contenido de las Noticias Neuropáticas de Gaucher
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El Dr Ashok Vellodi, que está a cargo de la Clínica de Gaucher en el Hospital para Niños Great Ormond Street, abrió la conferencia con una síntesis de la enfermedd neuropática de Gaucher.


La enfermedad Neuropática de Gaucher (NGD) puede ser definida como la presencia de rasgos neurológicos en una persona que tienen la enfermedad de Gaucher por las que no hay otras causas obvias.

Hay do tipos extensos de NGD, tipo 2 (agudo) y tipo 3 (no-agudo o crónico). La patogénesis (causa del desarrollo) del NGD no está clara. Los enfermos tienen un bajo residuo de la enzima y hay un aumento del glucosylceramide, una substancia que se acumula en el cerebro, así como un aumento del psychosine, otra substancia.

Los enfermos de tipo 1 de Gaucher pueden tener suficiente enzima para descomponer el glucosylceramide en el cerebro, mientras que los enfermos de tipo 2 y 3 no lo tienen y por lo tanto se produce almacenaje en el sistema central nervioso. Se pueden ver las células de Gaucher rodeando los vasos sanguíneos del cerebro. Sin embargo, todavia permanence discutible si hay un almacenaje directo del glucosylceramide en las células de los nérvios.

Las Diferentes Mutaciones

También se debe de considerar el efecto de las diferentes mutaciones genéticas. Hay alguna correlación entre el genotipo (los genes mutantes heredados de los padres) y el fenotipo (aspectos clínicos). Por ejemplo, la mutación L444P, cuando se hereda de los dos padres, confiere un alto riesgo de NGD. Por otro lado, la mutación N370S se cree que proteje de tener NGD. Sin embargo, algunos enfermos con las mutaciones L444P/L444P no tienen evidencias clínicas de NGD.

Un efecto fundador, también se puede ver en algunas áreas. Esto se refiere a una pequeña población descediente directa de una o dos familias. Los descendientes de esas familias viven en un área geográfica pequeña y es común el matrimonio entre consanguíneos. Esto resulta en una incidencia alta de la enfermedad, con los miembros afectados de las familias teniendo normalmente los mismos rasgos clínicos. Esa fundación se ha visto en la región de Norbotten en Suecia, los Jenin Arabes y los Musulmanes Mappila de Kerala en el Sur de la India.

Desde Octubre de 1998, hay 89 pacientes de tipo 3  de los 1.735 del Registro Internacional. La incidencia del sexo en los pacientes de tipo 3 es igual, el 85% de ellos tienen la mutación L444P/L444P y la edad media de diagnóstico es de 3.8 años.

Hay cuatro subgrupos del tipo 3 de la enfermedad de Gaucher: A, B, C y la variante Norbottnian. Esta clasificación probablemante ya no es válida. Seria más correcto decir que hay un espectro, con algún paciente teniendo predominantemente problemas neurológicos, y otros teniendo mayormente problemas viscerales, ej. en el bazo, el hígado y la médula espinal.

Sin embargo, es de interés particular, el grupo llamado de tipo 3C. Esto se describió primero en 1995 en Israel y España. Estos pacientes tienen una abnormalidad en el movimiento de los ojos y calcificación en la válvula del corazón. Solo estan un poco afectados neurológicamente y tienen la mutación génica D409H/D409H.

Se debe de sospechar el NGD cuando la enfermedad visceral agresiva aparece pronto, caída del cociente intelectualo un genotipo de "alto-riesgo". A menudo es difícil identificar a alguien que tenga la enfermedad de Gaucher de tipo 3 solo mirándolo. Por lo tanto es esencial hacer una evaluación con mucho cuidado. Si se sospecha que un paciente tiene NGD se debe hacer una evaluación clínica completa, estudio del movimiento de los ojos, pruebas de audiología y neuropsicometria, imágenes. De esta forma, algunos pacientes que en un principio fueron diagnosticados con el tipo 1 han sido re-diagnosticados con el tipo 3 de la enfermedad de Gaucher.

La examinación clínica debe incluir una valoración de la función cognitiva, buscando los trastornos de los movimientos y la valoración de la función del tronco encefálico. La disfunción temprana del tronco encefálico es la marca clínica del NGD temprano. No se discutieron en detalle los estudios de los movimientos de los ojos a las audiologias pues eran los temas de las charlas de otros especialistas.

Es importante que les hagan pruebas regulares a todos los niños de su función cognitive para poder identificar su deterioro. Es importante también que estas pruebas se retrasen un poco pues la mayoria de los niños al principio estan muy enfermos cuando van al médico. Los niños pueden hacer estas pruebas muy despacio debido a la abnornalidad del movimiento de sus ojos. Esto puede llevar a puntuaciones bajas erróneas.

Frecuentemente se utilizan imagines con las Resonancias Magnéticas y Scánner CT. Se ha utilizado más recientemente el SPECT (tomografía computadorizada por emission de un solo fotón), especialmente mirando la circulación de la sangre en el cerebro. Esto también se ha utilizado en otros países. Esto a mostrado, en bastantes niños, abnormalidades en la circulación sanguínea en los ganglios basales, un área del cerebro que está interesada especificamente en el movimiento y la postura. Esto puede ser importante porque ciertos trastornos de movimiento como la enfermedad de Parkinson o el syndrome de Tourette son más comunes en la enfermedad de Gaucher.

Educación para necesidades especiales

Los niños con NGD tienen necesidades educacionales especiales (SEN). Es importante que estos niños sean declarados y que los responsables de su educación sean informados acerca de la enfermedad y su implicación en la habilidad de estos niños de acceder al programa nacional de estudios.

Son esenciales las reuniones regulares con los médicos, profesores, fisioterapéutas, terapéutas occupacionales ect..para asegurar la comunicación regular acerca del progreso del niño  y sus problemas. Estos pueden incluir los movimientos de los ojos, el proceso auditorio, speech apraxia (donde el niño tiene dificultad articulando palabras cuando no hay un problema obvio con la boca o el oido) y coordinación. Estos problemas significan que estos niños podran tener problemas haciendo frente cuando estan entre muchedumbres, su seguridad física, procesando sonidos en los patios de recreo o en las aulas.

El Tratamiento

El tratamiento para la enfermedad de Gaucher de tipo 2 es solo de soporte.

Para los enfermos de tipo 3, puede ser necesaria en algunos niños la extirpación del bazo, si este es tan grande que compromete la respiración o la alimentación. Es preferible la extirpación parcial que la total, pues ya se sabe que los problemas neurológicos se aceleran después de la extirpación total.

En el pasado se utilizaba el transplante de la médula espinal. Sin embargo, corrientemente el tratamiento de elección para el tipo 3 es la terapia de reemplazo enzimático. Hoy en día los niños en el Reino Unido reciben 120 unidades por kilogramo del peso del cuerpo cada quince días, de acuerdo entre los dos Centros de Gaucher para niños en los Hospitales Great Ormond Street y el Royal Manchester. No se debe reducir esta dosis.

Claramente, la terapia de reemplazo enzimático es efectiva a la hora de tratar la enfermedad visceral de estos niños. También se ha podido ver en algunos pacientes un efecto en el sistema central nervioso como es la mejora en la ataxia (inestabilidad) control del cuerpo y mejora en los coeficientes de inteligencia. Sin embargo la epilepsia mioclónica y los trastornos de movimiento no parecen mejorar.

El futuro de NGD es intentar encontrar formas mejores de enviar la terapia de reemplazo enzimático al sistema central nervioso. El equipo del Dr. Roscoe Brady en el National Institutes of Health en USA ha hecho algunos experimentos interesantes con ratas, utilizando el transporte directo de la enzima al cerebro. Mostraron que la enzima era absorbida directamente por las células nerviosas. Planean hacer unos estudios similares en pacientes de tipo 2.

La terapia de Substrate deprivation (balance) y la terapia génica son dos áreas prometedoras.

En conclusión, NGD puede ser muy difícil de diagnosticar y esta claro que hay una gama de la enfermadad en vez de sub-grupos bien definidos. El tratamiento elegido es la terapia de reemplazo enzimático. Sin embargo, es obligatorio una vigilancia cuidadosa en centros especializados utilizando protocolos bien definidos.


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Traducido por Victoria Villar Casares. Origen: Noticias de Gaucher de febrero de 2000. © Derechos de auteur Gauchers Association 2000