Trate los pacientes como individuos


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El Dr. Jack Goldblatt, con más de 20 años de experiencia en la enfermedad de Gaucher en Sudafrica, América y Australia, habló a miembros de la Gauchers Association de Gran Bretaña el domingo 21 de Abril de 1996. El Dr. Goldblatt actualmente Director de Genetic Services de Australia Oeste se presentó bastante descansado a pesar de haber completado la marat'on de Londres de 26 millas, esa mañana en 3 horas y 37 minutos.

"Es un deber médico tratar a los pacientes como individuos y de considerar sus necesidades por sobre o debajo del debate científico". Estas son palabras que Jeremy Manuel recuerda decir al Dr. Jack Goldblatt a practicantes de avanzada y científicos en 1992 en el Simposio de la enfermedad de Gaucher en Amsterdam. "Fueron las palabras de preocupación y compasión del Dr. Goldblatt para sus pacientes que yo recuerdo vividamente" dijo Jeremy en su introducción de bienvenida.

Los conocimientos de los pacientes son importantes

"Yo planeo dar mis puntos de vista sobre la enfermedad de Gaucher en una forma informal ya que considero que los conocimientos entre los pacientes y sus familias son muy importantes" dijo el Dr. Goldblatt. "Ví enfermos de Gaucher por primera vez en 1973 cuando escribí mi tesis doctoral sobre esta enfermedad. Los médicos solo podían tratar las complicaciones con por ej. esplenectomías, reemplazos de cadera y transfusiones de sangre, lo que no influía en el avance progresivo de la anormalidad metabólica. Fue entonces cuando trabajé con el Dr. Bob Resnick en el Mount Sinai Hospital, de Nueva York. A principios de los 80's fue cuando el grupo del Dr. Roscoe Brady en el NIH (National Institute of Health) comenzó a informar sobre el desarrollo de la terapia de reemplazo enzimática, para tratar el efecto subyacente de esta condición.

El dósis ideal

"La terapia de reemplazo enzimática es ahora una realidad y las buenas nuevas son que Ceredase funciona pero las dósis deben ser aplicadas individualmente. No hay reglas fijas. En diferentes individuos el efecto se produce en distintas dosis y aplicandose en distintas frecuencias. Hay información mínima de efectos colaterales y hasta la fecha no se ha producido riesgos de infección con Ceredase, a pesar de ello como balance yo preferiría enzima obtenida de ADN recombinante antes de el obtenido de origen humano. Considerando los riesgos relativos en individuos gravemente afectados los resultados de no tratarse son mucho peores."

"No estoy seguro que resolveremos alguna vez cual es la dosis ideal para cada uno en terminos de la enfermedad y respuesta a las variaciones. Encontrar la dosis ideal dependerá de como el paciente responde pero al fin muchas veces será desafortunadamente una decisión económica. La dosis será inevitablemente tan baja como posible pero aún así la dosis será efectiva en el individuo,"

La enzima casera

"Glucocerebroxidasa es una enzima casera, lo que quiere decir que el cuerpo hace una cantidad consistente de ella todo el tiempo, contrariamente a la situación con la enfermedad de Gaucher donde no se produce lo suficiente o es disfuncional. La enzima debería remover grasas no deseadas, el tejido graso resultante de la descomposición de viejas células de sangre, que caso contrario se acumularían. Idealmente para copiar lo que sucederia en el cuerpo, un paciente debería estar en una dosis mínima continuamente pero para la mayoría de los pacientes, la enzima debería eliminar el material recientemente formado más otras acumulaciones anormales anteriores al período de tratamiento."

"Todas las cosas iguales en términos de seguridad de la droga, costo y facilidad de obtención, deberían hacer que todos los pacientes sean considerados ideales para tratamiento o diagnóstico. De acuerdo a la respuesta al tratamiento, subsecuentemte la dosis y frecuencia podrían ser cortadas y de esta forma se evitarían las complicaciones. Esto sería preferible a esperar hasta que sintomas severos se presenten ya que no podeemos revertir todas las complicaciones una vez que se presentan. Cuando el tejido del cuerpo esta dañado, esto produce cicatrices y no podemos revertir cicatrices y hacer que el tejido se vuelva sano en esta situación."

"Los casos leves podrían ser monitorieados cada seis meses y si hay algún deterioro, se podría iniciar el tratamiento temprano. De esta forma se podría prevenir complicaciones, antes que esperar que ocuran y después tratar de revertirlas". El Dr. Goldblatt dijo que en esta situación, el criterio mínimo para cuando iniciar el tratamiento sería cuando un médico pueda palpar un higado o un bazo agrandado, bajo recuento de glóbulos o si hay evidencia de implicancias óseas.

"La respuesta es monitorear al paciente y después decidir que hacer. Es por ello lo mejor recurrir a expertos que han experimentado con esta enfermedad y han visto otros pacientes con la enfermedad de Gaucher. Están en mejores condiciones para cuantificar la severidad de la enfermedad objetivamente y monitorear las respuestas al tratamiento."

"En 1996 fue por el costo del tratamiento, escasez de enzima de origen placentario y los riesgos teóricos de administrar productos de origen humano, que todos los pacientes no recibieran tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad. El tratamiento sería más efectivo si se iniciara tempranamente. Pero por los hechos relatados debemos comenzar con aquellos que ya han sido severamente afectados."

"No veo razón por la que los pacientes no se autoinfundan con la enzima en su domicilio después de un entrenamiento en el hospital y la exclusión de reacciones alérgicas. Después de todo los diabéticos se inyectan y los hemofílicos se administran a si mismos infusiones con Factor VIII, en sus casas".

Los pacientes australianos

El primer paciente en recibir Ceredase en Australia comenzó cuando informes en nuestro poder decían que solo 12 pacientes en el mundo estaban en tratamiento, del estudio original de NIH. Una vez que una persona lo recibió, las noticias se corrieron y se constituyó el Comité del Gobierno Australiano par la Terapia de Reemplazo Enzymática, donde fuí nombrado miembro. Los pacientes solicitan terapia a través de su político local y el Federal Health Department y el Comité toman la decisión, si al paciente le corresponde terapia de acuerdo a la severidad de la enfermedad y criterio relacionado. Tenemos 12 pacientes en tratamiento comenzando en un promedio de 30 unidades por kilogramo de peso corporal cada dos semanas. Hay cerca de 50 enfermos de Gaucher en Australia de los cuales 30 a 40 necesitan tratamiento. En Australia viven 18millones de personas.

El variación de los síntomas

"En mi experiencia, después de ver 200 familias con la enfermedad de Gaucher, en los últimos 20 años, he encontrado grandes diferencias aún con las personas que tienen las mismas mutaciones genéticas, los descendientes de Judíos de descendencia Ashkenazi tienden a tener una enfermedad más leve que aquellos de la población en general. Pero dicho esto, hasta entre hermanas y hermanos, puede haber gran diferencia de síntomas. Pueden heredar los mismos genes de Gaucher de sus padres, pero porque hay otros 100.000 genes que heredan pueden ser distintos, incluso los mellizos pueden tener diferente severidad en su enfermedad."

"Tengo un paciente de 12 años de edad que esta severamente afectado y su hermana de 15 años es asintomática(no tiene síntomas) pero poseen las mismas mutaciones genéticas. Los gemelos que conozco también estan afectados de distinta forma. Esto demuestra que debedn haber otros factores que contribuyen a la enfermedad y su severridad ambos de naturaleza genética y del medio ambiente.

La enfermedad ósea

El Dr. Goldblatt dijo que nadie sabía que causaba exactamente la severidad de síntomas óseos pero que el sentía que el mayor problema era el relacionado a presíon dinámica anormal en los huesos del material acumulado. El explicó que la diferencia entre los huesos y otros órganos eran los lipidos (la substancia de tejido graso que se acumula en la enfermedad de Gaucher), es que los huesos son rígidos y no pueden expandirse para acomodar los lípidos. Otros órganos como el bazo e hígado pueden agrandarse pero en los huesos, el espacio es limitado y así la presión en aumento aprieta los vasos sanguíneos cortando el suplemento de la sangre. Por ejemplo en el fémur, la sangre no alcanza la cabeza del fémur (bola de la coyuntura de la cadera) y el hueso comienza a morir. Esto puede ser la razón del dolor agudo que se siente en la crisis osea y también puede ser la razón por la que la estructura ósea se deteriora. Daño en los huesos puede también ser causado por la células de Gaucher goteando y dañando enzimas."

"Los huesos operados por cirujanos ortopédicos experimentados toleran bien los procedimientos, si hecho durante una fase aquietada (no durante la crisis ósea). Cuando revisamos los casos de pacientes, con reemplazo de cadera, con más de 10 años de operados, todos estaban bien. Los reemplazos de cadera deberían ser considerados solo cuando el dolor es insufrible y compromete significativamente el estilo de vida o la salud. Preferentemente en 1996, el paciente deberia haber estado en terapia de reemplazo enzimática por un par de años, antes de la cirujía."

"Es aún temprano saber si los huesos responden igualmente bien a bajas o altas dosis. Un problema es que es difícil juzgar en el corto plazo la respuesta de los huesos con la mayoría de las técnicas radiológicas rutinariamente disponibles. Es posible perder hasta el 50% del mineral óseo y los rayos-X mostrarían los huesos con aspecto normal. Otras formas de medición como densiometría 'osea y resonancias magnéticas nucleares especializadas de la médula, necesitan ser usadas para tratar de objetivamente monitorear la respuesta ósea."

La enzima recombinante

"Hay un argumento que los casos leves deberían esperar la enzima recombinante" dijo el Dr. Goldblatt. Es teoricamente más pura que la enzima de placenta y eventualmente no debería haber escasez ya que no se debe depender de la donación de tejido humano para obtenerlo. Otras drogas recombinantes han sido encontradas como seguras y así debería ser el glucocerebroxidase recombinante. El problema es que será probablemente tan costoso por los métodos de purificación".

Los transplantes de médula y la esplenectomía

"No veo razón para transplantes de médula ósea ahora que existe la terapia de reemplazo enzimática."

"Sacar el bazo es generalmente no aconsejable pero podría ser necesario bajo ciertas condiciones. Paradojicamente el bazo trabaja mejor cuando crece pero también genera más material acumulado al remover células más y m'as jovenes de la circulación. El bazo debe solo ser extraído como último recurso después de una consideración cuidadosa en la unidad especializada.".

"La esplenectomía parcial es raramente utilizada para la enfermedad de Gaucher y debe ser realizada por un cirujano experimentado. Sería teoricamente valioso si el recuento de glóbulos sanguíneos regresa a la normalidad y la acumulación potencial de los lípidos anormalmente acumulados se mantiene. Es incierto cuan rapido el bazo remanente crecerá otra vez, si el paciente no recibe terapia de reemplazo enzimática, o cuan efectivamente continuará acumulando las grasas, previniento por lo tanto la acumulación en otros tejidos."

Tipo 3

Una madre en la platea con una hija de 18 meses con Tipo 3 de la enfermedad de Gaucher, dijo que su hija había sido objeto de una esplenectomía parcial y se encontraba bien. Sus recuentos sanguíneos eran normales. El Dr. Goldblatt dijo que cuatro de sus 12 pacientes que recibían Ceredase en Australia eran de tipo 3 y ello incluía una pareja de mellizos idénticos. Todos se encontraban bien y el era muy optimista de su futuro ya que a la fecha sus problemas neurológicos no habian progresado, estando en terapia.

La administración hospitalaria

El Dr. Goldblatt dijo al público presente que no se asustara de discutir con sus médicos y enfermeras, aspectos del tratamiento, particularmente si había asuntos que les concernian." Necesitan cuestionar aspectos en los que no son felices ya que ello proveera feedback al cuerpo médico en términos de mejora en la calidad de atención" dijo. Esto llevo a risas de algunos de los miembros del público que comunmente no se asustaba en tratar con sus médicos.


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Origen: Gaucher News de septiembre de 1996

Traducido por Silvia Inés Gluck

© Copyright, derechos de autor:Gauchers Association 1996, 1997