El director médico de Genzyme contesta a las preguntas sobre Ceredase


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El Dr Richard Moscicki ha sidodurante el año pasado, el Director médico de Genzyme Biotherapeutics, los creadores de Ceredase la terapéutica de reemplazo de la enzima. Llegó a Londres desde su base en Boston, EE.UU., a finales de abril de 1993 y accedió a ser entrevistado por el Newsletter. El Dr Moscicki previamente enseñó Inmunologia Clínica en Harvard Medical School y practicó en el Hospital General de Massachusetts por 13 años.

¿Cuántas personas estan recibiendo Ceredase ahora Ceredase?

Cerca de 800 pacientes están corrientemente recibiendo Ceredase, cerca de 600 en USA. El primero, un niño pequeño en Washington DC, empezó el tratamiento hace siete años. Doce de los pacientes de los ensayos originales que empezaron en 1990 han estado en tratamiento por tres años. Cuando el Ceredase recibió la aprobación del FDA (Food and Drug Administration) en los EE.UU. en abril de 1991, cerca de 70 pacientes estaban ya en tratamiento.

¿Cual es la opinión de Genzyme sobre las dosis altas, con régimen de baja frecuencia en el que estan muchos de los pacientes en el Reino Unido? Genzyme, por supuesto, gana más dinero vendiendo el Ceredase en el régimen de dosis alta.

Genzyme no defiende ningún régimen de tratamiento. Creo que es más importante que los pacientes que tienen síntomas de la enfermedad de Gaucher reciban tratamiento. Se ha demostrado que el Ceredase tiene efectos beneficiosos con casi todas las dosis y horarios que han sido examinados. Nuestra mejor experiencia hasta ahora ha sido con pacientes tratados con dosis altas de 60 u/kg/bw (unidades por kilo del peso del cuerpo) con un régimen administrado cada dos semanas. Tenemos datos de 250 pacientes tratados con este régimen y funciona bien. Cuando se consigue una respuesta satisfactoria, los pacientes pasan por disminuciones progresivas en las dosis de 30 u/kg/bw y muchos de 10 0 15 u/kg/bw para mantener la respuesta alcanzada.

También sabemos de pacientes que han mejorado con dosis bajas. El Dr Beutler ha utilizado un régimen de 2.3 u/kg/bw administrado tres veces por semana. Este régimen ha sido utilizado también en el Reino Unido e Israel y los pacientes han mejorado. Además el Dr Grabowski ha mostrado mejora en pacientes tratados con 30 u/kg/bw cada dos semanas.

La medida, extensión y frecuencia en la mejora puede diferir entre estos regímenes pues ha sido muy difícil el hacer comparaciones significantes debido a la heterogeneidad de los pacientes.

Si la administración de la enzima con frecuencia alta, de tres o cuatro veces por semana, en verdad aumenta la eficacia o "actividad" de la enzima no se sabe todavía y no esta probado adecuadamente. Es difícil decir si un paciente puede o no ir tan bien con la misma dosis total administrada menos frecuentemente. Anotación, los pacientes que empezaron con dosis altas, después de un tiempo, bajaran a una dosis total similar.

Las primeras evidencias de la mejora en los huesos ha sido recogida de pacientes con dosis altas; puede ocurrir en dosis bajas pero eso esta todavía por demostrar. Yo creo que el cuidado de los pacientes debe de ser individualizado y que, finalmente, el médico necesita evaluar a cada paciente y sus problemas y elegir la mejor dosis o horario para ese paciente.

Entiendo que las proteínas (y el Ceredase es una proteína) son pegajosas y se adhieren al cristal y al plástico. ¿Hay peligro de que las dosis bajas se "perderan" en 100ml de las bolsas salinas y los largos aparatos de las infusiones? ¿Han examinado para ver cuanto Ceredase se pierde en este proceso?

Las proteinas, en pequeño grado, son absorbidas por el plástico y vidrio. Una pequeña cantidad se puede pegar a los lados de la bolsa y del aparato de la infusión y esta cantidad será la misma aunque la cantida total de unidades sea grande o pequeña. Así que se pegara un porcentaje grande de una dosis pequeña en comparación con una dosis más grande. La presencia de albumina en el Ceredase reduce el problema. Este problema ha sido evaluado y se cree que es mínimo.

Las reacciones adversas

¿Cuantas reacciones adversas se han reportado y cuales eran?

Genzyme sabe acerca de las reacciones adversas de dos maneras diferentes: a traves de informes espontáneos por doctores o pacientes si algo ocurre, o a traves del programa del ICGG (International Collaborative Gaucher Group). A todos los médicos que recetan Ceredase se les pide que se apunten al ICGG y que envien los resultados en el progreso del paciente y cualquier efecto adverso. También miramos en la literatura médica por efectos secundarios. Genzyme informa al FDA de cualquier efecto secundario cada cuatro meses.

El número de reacciones adversas que se han reportado ha sido pequeño y la mayoría son suaves, self-limiting y fácil de manejar. Sólo sabemos de dos pacientes que han interrumpido el tratamiento por los efectos secundarios.

Hasta la fecha, se han reportado efectos adversos en 91 pacientes aunque probablemente sólo 42 tuvieron recciones relacionadas con el Ceredase, 18 fueron posiblemente relacionadas y 31 no.Muchas reacciones adversas no relacionadas con el tratamiento parecen ser causadas por la enfermedad de Gaucher en si misma.

Algunas reacciones fueron relacionadas con la trayectoria de la administración incluyendo incomodidad, picazón, hematomas e hinchazón o abceso estéril en la zona de la punzura en la vena.

Los síntomas que sugieren a las reacciones alérgicas han ocurrido poco después o durante la infusión e incluyen picazón, urticaria, incomodidad de pecho y/o síntomas respiratorios, hinchazón de los labios o la lengua y posiblemente de la garganta (aunque no tan malo como para interferir con la respiración), calambres de estómago y nausea. Dos pacientes tuvieron pérdida momentánea de la conciencia. Todos los pacientes con reacciones alérgicas se recuperaron rápidamente.

Tratando a estos pacientes con antiestamínicos y utilizando un grado bajo de infusión ha permitido en la mayoría de los pacientes la continuación con Ceredase sin más reacciones significantes.

Otras reacciones no alérgicas incluyen fiebre, escalofríos, incomodidad abdominal, nausea, vomitos o diarrea. Reacciones adicionales reportadas sólo una o dos veces incluyen fatiga, debilidad, dolor de cabeza, mareo, yagas en la boca, olores raros, dolor de espalda e hinchazón de los pies. No se ha establecido la relación exacta entre el Ceredase y estos síntomas. La mayoría de estas reacciones no necesitaron medicinas o un cambio en el tratamiento.

¿Hacen pruebas para los anticuerpos y pueden estos causar reacciones?

El Ceredase es una proteína. Es común en una proporción de los pacientes que estan recibiendo tratamiento de proteína el desarrollar anticuerpos a esta proteína. Nosotros recomendamos una evaluación por anticuerpos al Ceredase cada tres meses durante el primer año con una base hecha antes de empezar el tratamiento. Genzyme ha recibido ejemplos para anticuerpos de más de 700 pacientes. Aproximadamente el 13% de 509 pacientes tratados clínicamente durante un tiempo y que han sido examinados han desarrollado anticuerpos al Ceredase durante el primer año de terapia. El promedio para desarrollar anticuerpos es de aproximadamente 5 meses.

De los que crearon anticuerpos, el 90% lo hicieron en los 9 meses desde que empezaron con el Ceredase. Hasta la fecha, no ha habido pacientes que hayan creado anticuerpos si no lo hicieron durante el primer año.

La mayoría de los pacientes con anticuerpos mostraron que las cantidades bajaban a medida que el tratamiento continuaba y el 35% actualmente volvieron a los niveles normales.

El tener anticuerpos no significa necesariamente el tener efectos secundarios. De los pacientes con anticuerpos, sólo cerca del 25% tuvieron reacciones alérgicas. Además, sólo cerca de la mitad de los pacientes con reacciones alérgicas tuvieron anticuerpos detectables.

Genzyme también ha verificado si los anticuerpos interfieren con la actividad de la enzima Ceredase en los pacientes. Comparamos pacientes con y sin anticuerpos y encontramos que no había diferencia en la respuesta hacia la mejora de la hemoglobina, las plaquetas y otros marcadores.

Los experimentos de la investigacion

¿Qué experimentos y proyectos están llevandose a cabo en el mundo?

Bastantes estudios independientes se estan llevando a cabo en las universidades. Puedo listar:

La enzima recombinante

Usted mencionó la enzima recombinante. ¿Cuándo va a estar disponible para la utilización de los pacientes en general?

Genzyme espera recibir la aprobación del FDA durante el año que viene. Nosotros esperamos recibir la aprobación de nuestras nuevas facilidades de manufacturación en 1994/95 de manera que el recombinante de la enzima estará disponible en 1995.

¿La producción de la enzima recombinante va a bajar el costo del Ceredase?

No sabemos todavía cual va a ser el precio. Es muy pronto para predecir con precisión el costo de la manufacturación.

Los riesgos

¿Es seguro el Ceredase que utiliza la placenta humana? ¿Tienen un proceso de puesta al día para los nuevos viruses descubiertos?

El proceso de manufacturación incluye varios pasos de validación para inactivar los paneles de examenes para los viruses. Además antes de sacarlo al mercado nosotros examinamos cada lote para el HIV-1 y la Hepatitis B. Nuestra preocupación principal son los viruses que crecen despacio pero creemos que hay una oportunidad muy baja de que esos viruses aparezcan.

El embarazo

¿Sus datos incluyes información sobre mujeres que estando en Ceredase se han quedado embarazadas y han tenido hijos?

Sabemos de una mujer que estaba recibiendo el Ceredase y descubrió que estaba embarazada. Se paró el Ceredase pero lo volvió a empezar a los 6 meses de embarazo. Ha tenido un niño sano.

Muchas otras mujeres se han quedado embarazadas y han parado el Ceredase, una de ellas también ha tenido un bebe sano (no tenemos datos sobre las otras). Tampoco tenemos datos sobre mujeres que han parado el Ceredase para poder quedarse embarazadas.

No se sabe si el Ceredase puede causar daño al feto de una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductora. Tampoco se sabe si el Ceredase se pasa a la leche humana por eso se debe de tener precaución cuando se lo dan a una mujer que esta dando de mamar.


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Origen: Gauchers News de septiembre de 1993

Traducido por Victoria Villar Casares

© Copyright Gauchers Association 1993, 1997