El manejo médico de la enfermedad de Gaucher


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El Dr Pram Mistry Director del Centro de Tratamiento de la enfermedad de Gaucher en la escuela de Medicina del Mount Sinai, New York, dió una charla sobre el manejo de la enfermedad de Gaucher en la Conferencia de Gaucher en Menfis el 10 de Octubre de 1998. El Dr Mistry es conocido en UK por su trabajo en el Hospital Royal Free, Londres y el Hospital Addenbrooke, en Cambridge.

"La terapia de reemplazo de la enzima maneja la mayor parte del tratamiento de la enfermedad de Gaucher", explicó el Dr Mistry. "Ha habido un progreso significante desde su introducción en 1990 por el Dr Barton y el Dr Brady en como se debe de utilizar la terapia de reemplazo de la enzima para obtener un mejor resultado, de esta forma podemos aprovechar su potencia total a traves de tratamiento individualizado, por ej. tratamiento diseñado para las necesidades de cada individuo.

En los primeros tiempos, la terapia de reemplazo de la enzima se recomendaba a los pacientes que tenian síntomas de mala salud atribuibles a la enfermedad de Gaucher.

Los signos y los síntomas

Reconocemos cada vez más, que muchos pacientes tienen signos significantes de la enfermedad de Gaucher, por ej. aumento del tamaño del higado o el bazo y/o implicación de los huesos, pero sorprendentemente no síntomas de dolor o impedimento. Es notable que en algunos pacientes, un avanzado daño y cicatrices en los tejidos puede ocurrir sin desarrollar ningún síntoma. Claramente, la terapia de reemplazo de la enzima se debe de considerar para estos pacientes, espacialmente cuando hay evidencia de progreso en la enfermedad en las series (consecutivas) de evaluaciones. Un asunto crítico con este grupo de pacientes es el tiempo apropiado para empezar el tratamiento, para que se pueda prevenir el irreversible daño de los órganos. 

Hace tiempo que se reconoció que hay pacientes afectados sin ningún síntoma de la enfermedad o ningún signo como el engrandamiento del higado/bazo, cambios en los niveles de la sangre o implicación de los huesos. Esto se aplica particularmente a los pacientes con dos copias de la mutación N370S entre los que se estima que hasta de un 50 a un 60% pueden ir por la vida sin que la enfermedad de Gaucher les afecte de alguna forma. Estos pacientes no son candidatos para la terapia de reemplazo de la enzima, pero es importante el monitorizar su enfermedad de Gaucher en intervalos regulares cada 2 a 3 años.

Las metas más importantes de la terapia de reemplazo de la enzima son el aliviar los síntomas y mejorar las disabilidades provocadas por la enfermedad de Gaucher. 

También es de importancia práctica el considerar lo que estamos intentando conseguir a nivel celular con las infusiones enzimáticas: primero el  parar, la actividad de las células de Gaucher que causan el daño en los tejidos y segundo el reducir el número de las células de Gaucher. 

Interesantemente, los glicolípidos almacenados (tejidos grasos) en cada órgano representan sólo un pequeño porcentaje del peso total del órgano; por ejemplo en un paciente típico el contenido total de glucocerebroside en el higado, bazo y pulmones es menos de un 1% del peso de los órganos; en el hueso representa cerca de un 5% del peso de la médula.

Es más probable que el daño en los órganos y los síntomas de la enfermedad sean el resultado de la "activación" de las células de Gaucher más que simplemente la acumulación pasiva de las células. Así, la enfermedad evoluciona para causar extensivas cicatrices e infartos (daño) en todos los sitios mayores, como el bazo, los huesos, el higado y raramente los pulmones. Este tipo de daño no puede ser revertido con la terapia de la enzima, subrayando la importancia de empezar el tratamiento antes de que sobresalgan esas complicaciones".

El Dr Mistry advirtió en contra del enfasis inapropiado en la edad y los genotipos que se supone que son suaves (mutaciones del gen heredadas de los padres) a la hora de tomar las decisiones para los tratamientos. Describió las historias de un número de pacientes para ilustrar su preocupación. Uno de los pacientes era escritor en sus 80s con un supuesto genotipo "suave", N370S/N370S, el cual habia sufrido complicaciones de amenaza contra su vida por la enfermedad de Gaucher, por más de una década hasta que fué confinado a una silla de ruedas. Cada vez su enfermedad de Gaucher era considerada como demasiado suave y en cada caso era considerado "demasiado mayor" para empezar la terapia de reemplazo de la enzima.

La terapia de reemplazo de la enzima

El Dr Mistry describió los efectos de la terapia del reemplazo de la enzima como:

Dos pacientes con severa implicación de los pulmones han sido relatados por el Dr Beutler. Los dos fueron incapacitados por dificultad en la respiración y tuvieron un dramático desahogo de sus síntomas después de estar en la terapia de la enzima. Sin embargo los pacientes con la complicación específica de hipertensión pulmonar responden mal al tratamiento de la enzima.

El aumento de peso

El Dr Mistry mostró datos del Registro de Gaucher del ICGG (Grupo Internacional Colaborativo de Gaucher) esto ha permitido los análisis de los resultados de la terapia de la enzima de más de 1.000 pacientes en todo el mundo. En un promedio, la hemoglobina se elevó de 9.5g% a 12.5g% (varón normal 13.9-16.3 y mujer 12-15) y las plaquetas de 60.000 a 140.000/mm3 durante 24 meses. En adición, el tamaño del bazo se redujo un 50% y el tamaño del higado cerca de un 25%. Hubo una reducción significante de la infiltración de las células de Gaucher en la médula, aunque la densidad mineral lleva más tiempo de mejorar.

Es importante el apreciar que hay una considerable variabilidad en como han respondido los pacientes. La mayoria de los pacientes tienen una buena respuesta con algunos mostrando una mejora dramática, pero hay un número pequeño de pacientes en los que la respuesta a la terapia de la enzima ha sido modesta. Este tipo de variabilidad en las respuestas es conocido en dosis diferentes así como en diferentes grupos de pacientes. En un artículo reciente del Dr Gregory Grabowski, cuando estos pacientes fueron tratados con infusiones semanales en vez de cada dos semanas, la respuesta fue significantemente mejor.

El criterio normal del tamaño de los órganos y del nivel de la sangre da una buena indicación de la efectividad de la terapia de reemplazo de la enzima en los primeros años después de empezar el tratamiento. 

El Tratamiento de mantenimiento

Un tema cada vez más importante el tratamiento de mantenimiento y como monotorizar que la enfermedad de Gaucher este bajo control. 

Un reciente descubrimiento en las pruebas de sangre para la enzima chitotriosidase por el Dr Hans Aerts en los Países Bajos, es especialmente sensitiva para monitorizar la actividad de la enfermedad de Gaucher durante la fase de manutención del tratamiento de la enzima. Hay una variabilidad genética considerable en los niveles de chitotriosidase, y por lo tanto las medidas en serie (regulares) en pacientes individuales es una forma extremadamente util de seguir el progreso de la enfermedad. 

Midiendo el chitotriosidase es una ayuda para decidir cuando se debe de empezar el tratamiento. El Dr Mistry dió un ejemplo de un paciente sin síntomas pero con signos de la enfermedad de Gaucher y con sucesivo aumento del nivel de chitotriosidase. Después de 12 meses de tratamiento de la enzima su chitotriosidase se redujo de 16.000 a 2.000nmol/hr/ml (lo normal es menos de 70).

La extracción del bazo ahora es indicada raramente al tener disponible la terapia de reemplazo de la enzima, solo a un número pequeño  de pacientes, el bazo es dañado severamente a través de fibrosis (cicatrices) e infartos. Este tipo de bazo no puede ser tratado con las infusiones de la enzima de hecho puede actuar como un agujero para la enzima, desviando la enzima lejos de las otras zonas afectadas por la enfermedad. En esos casos, se debe de considerar la extracción del bazo pero es importante el hacer planes antes para que los pacientes permanezcan en la terapia de la enzima. 

"Se deben administrar las vacunas para pneumococcal, haemophilus type B y mennin-gococcal infecciones. Los pacientes deben de saber el riesgo a las infecciones que invaden los glóbulos rojos, por ej. la malaria en los trópicos y la babesiosis en el este de los Estados Unidos in Eastern United States."

El Dr Mistry concluyó comentando en como el manejo de la enfermedad de Gaucher necesitaba un acercamiento multidisciplinario para evaluar todo el paciente. Esto permite el monitorizar cualquier complicación de la enfermedad de Gaucher así como el valorar el impacto de cualquier condición concurrente de la enfermedad de Gaucher en si misma.


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Origen: Noticias de Gaucher de Enero de 1999

Traducido por Victoria Villar Casares

© Copyright Gauchers Association 1999