El diagnóstico y monitorización de la enfermedad de Gaucher en el Hospital Great Ormond Street


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Un servicio de diagnóstico para desordenes de almacenamiento lysosomal, incluyendo la enfermedad de Gaucher, ha sido proporcionado por el hospital para niños Great Ormond Street, en Londres desde 1970. A lo largo de los 25 años pasados, el Laboratorio de la Enzima, que es parte de los Servicios de Patología Química del hospital y esta situado en el Institute of Child Health, ha diagnosticado 125 casos de la enfermedad de Gaucher. El Professor Bryan Winchester es el jefe de la Division of Biochemistry and Genetics y Elisabeth Young y Cathy Meaney son las responsables de los análisis bioquímicos y mutacionales respectivamente. Explican aquí lo que esta pasando detrás del escenario:

La deficiencia de la enzima glucocerebrosidase es el diagnóstico para la enfermedad de Gaucher. Normalmente el nivel de la enzima es medido en las células blancas de la sangre pero de vez en cuando, por ejemplo si el paciente ha tenido repetidas transfusiones de sangre o las células blancas de la sangre son muy bajas, entonces la enzima es ensayada (medida) en un cultivo de las células de una biopsia de la piel.

El ensayo de la enzima permite la diagnosis de los tres sub-tipos clínicos (tipos 1, 2 y 3) pero desgraciadamente la prueba no distingue entre los sub-tipos o indica la severidad de la enfermedad. El ensayo es semi-automático pero requiere experiencia en la interpretación de los resultados.

El laboratorio de la Enzima recibe actualmente 1.200 muestras de sangre anualmente para diagnósticos de las enfermedades de almacenamiento lysosomal y ofrece los resultados en un máximo de cuatro semanas desde que reciben la muestra . El cultivo de las células de la piel puede tardar hasta 6 semanas antes de que haya bastante material disponible para hacer el ensayo de la enzima.

La detección del portador
La detección del portador por un análisis de la enzima no es siempre seguro pues hay una diferencia en el nivel de actividad enzimática en portadores y no-portadores. Sin embargo el aislamiento del gen glucocerebrosidase y el descubrimiento de muchas mutaciones subyacentes permite la detección fiable de los portadores en las familias dodne la mutación es conocida.

Las mutaciones
Nuestro laboratorio proporciona un servicio para la detección de las tres mutaciones más comúnes: N370S, L444P y 84gg, que cuentan por cerca del 90% y 50% de las mutaciones en las poblaciones judia Ashkenazi y no-judia respectivamente. Pero se han descubierto más de 50 mutaciones diferentes y la mayor parte de ellas son raras o únicas a una familia en particular.

Aunque la correlación entre la severidad de la enfermedad (phenotype) y las mutaciones (genotype) no es perfecta, algunas mutaciones se asocian con los diferentes tipos de la enfermedad de Gaucher. La gran mayoría de los pacientes homozygous (habiendo heredado la misma mutación de los dos padres) a la mutación N370S, que es la más prevaleciente en la población judia, tienen el suave tipo 1 de la enfermedad. En contraste, los pacientes homozygous con la mutación L444P, que es más común en la población no-judia, generalmente tienen la forma neuronopática (envolvimiento del sistema nervioso) de la enfermedad, normalmente tipo 3.

Los pacientes que son hetero-zygotes (han heredado una mutación diferente de cada padre) para las mutaciones N370S y L444P normalmente tienen el tipo 1 de la enfermedad así como los que tienen las mutaciones N370S y 84gg (la segunda mutación más común en la población judia). Hay, sin embargo, una variación en la severidad de la enfermedad dentro de los pacientes con el mismo genotipo, haciendo muy difícil la predicción de la trayectoria de la enfermedad.

Análisis mutacional        
Tipo 
Número examinado  42 
N370S/N370S 
N370S/L444P  11 
N370S/84gg 
L444P/L444P 
N370S/desconocido  0  
L444P/desconocido 
Desconocido/desconocido 
Desconocido=mutación desconocida       

Hasta ahora, hemos analizado el DNA de 54 pacientes con la enfermedad de Gaucher: mirar la tabla siguiente. El diagnóstico clínico de un paciente fue revisado de tipo 1 a 3 en base del análisis de la mutación. Actualmente el material tiene que ser enviado a ultramar para la identificación de mutaciones raras. Nuestro laboratorio podría y querría llevar esta investigación en colaboración con el laboratorio en Oxford de Anne Harris si hubiesen fondos disponibles.

La terapéutica
Hay disponibles dos formas específicas de terapéutica para la enfermedad de Gaucher, la terapéutica de reemplazo de la enzima (ERT) y el trasplante de médula (BMT). BMT ha sido ejecutado en un número de pacientes y ha mostrado que es terapéutico aunque hay un riesgo de mortalidad del 5% al 10% hasta por un hermano. El riesgo es mucho más grande en los trasplantes con donantes no relacionados.

ERT con glucocere-brosidase modificado, purificado de fuentes naturales (Ceredase) o prodicido sintéticamente (Cerezyme) se ha vuelto la opción para la enfermedad de Gaucher tipo 1. Hay algunas evidencias de que el tratamiento de BMT puede ser la opción para pacientes seleccionados con la enfermedad tipo 3.

El marcador para monitorizar la respuesta
Como la mejora clínica es relativamente lenta, un marcador bioquímico para monitorizar la respuesta al tratamiento es extremadamente útil. El Dr Hans Aerts y sus colegas en Amsterdam han mostrado que hay un marcado aumento en el nivel de otra enzima, chitotriosidase, en el plasma de la sangre de la mayoría de los pacientes con la enfermedad de Gaucher y que esta actividad disminuye después de ERT. El ritmo de disminución de la actividad del chitotriosidase puede ser de ayuda a la hora de decidir la dosis apropiada de Ceredase o Cerezyme.

Afortunadamente habíamos guardado plasma que había sido obtenido de los pacientes de Gaucher antes del comienzo del tratamiento y por tanto hemos podido supervisar y comparar el progreso de los pacientes que tienen ERT o los que han tenido BMT.

Los pacientes de BMT-tratamiento muestran una completa corrección de la actividad del chitotriosidase después de bastantes años del trasplante. Esto provee de una evidencia directa, por primera vez, que la terapéutica genética utilizando células de la médula puede ser más efectivo que el ERT en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher, como el mecanismo de la terapéutica genética y el BMT son muy similares.

El diagnóstico prenatal 

Nuestro laboratorio también ofrece diagnósticos prenatales en la enfermedad de Gaucher siguiendo la muestra de chorionic villus a las 10-11 semanas de gestación o la amniocentesis a las 15-16 semanas. El Glucocerebrosidase puede ser ensayado directamente en muestras de chorionic villus y el resultado es disponible en 48 horas. Después de la amniocentesis, las células tienen que ser cultivadas de 3 a 4 semanas antes del ensayo.

Tecnicamente el diagnóstico prenatal es posible también por un análisis de la mutación del DNA del feto si son conocidas las mutaciones en el futuro bebe y en los padres. Sin embargo esto generalmente no ofrece ninguna ventaja sobre la prueba basada en la enzima. Aunque bastantes laboratorios en el Reino Unido ofrecen diagnóstico enzimatico para la enfermedad de gaucher, solo tres ofrecen diagnóstico prenatal y dos análisis de DNA.


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Origen: Gauchers News de septiembre de 1996

Traducido por Victoria Villar Casares

© Copyright Gauchers Association 1996, 1997