Los diferentes aspectos de la terapia de reemplazo enzimatica


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El Dr Ari Zimran viajo desde la Clinica de Gaucher en el Shaare Zadek Medical Centre en Israel, en Septiembre de 1995 para participar en el Grupo de Trabajo de Enfermedades Lisosomales Europeas, en Cambridge, Inglaterra. Tambien dió una conferencia a 30 miembros de la Asociación de Gaucher en Londres. Esto es un resumen de esta charla:

"Es mi intención discutir varios aspectos de la terapia de reemplazó enzimatica" dijó el Dr. Zimran" particularmente desde que muchos enfermos en Gran Bretaña reciben terapia de bajas dosis como en Israel, cuyo protocolo fue inicialmente originado por el Dr. Ernest Beutler de la Scripps Clinic de California. "Hay más que 300 pacientes en mi clinica en Jerusalem, de los cuales 85 estan siendo tratados con Ceredase o Cerezyme. En todo Israel hoy unos 110 pacientes estan en terapia." El Dr. Zimran dijó que habia 5 aspectos principales a esta charla:

"Alentar a los presentes Britanicos en terapia de bajas dosis informando que los resultados que han sido publicados en la literatura medica, incluyendo la información Israeli, son generalmente comparables a aquellos publicados por otras clinicas que utilizan dosis más elevadas.

"Presentar información de la respuesta osea a la terapia de dosis reducida (baja)

"Revisar los resultados de tratamiento en niños, con enfasis en la existencia de resultados adversos o problemas en el rendimiento escolar.

"Presentar la experiencia Israeli en terapia en sus hogares.

"Mostrar información relevante en las pruebas clinicas(dosis bajas)de Cerezyme, la nueva formula recombinante(sintetica) de la enzima.

Huesos y Terapia de Dosis Baja

"Los pacientes de Gaucher con implicancias oseas documentadas han mostrado mejorias objetivas y subjetivas despues de recibir dosis bajas de Ceredase" dijó el Dr. Zimran. "En nuestra experiencia de 13 pacientes con problemas serios de implicancia osea que recibieron durante 24 meses dosis bajas, 7 pacientes describen reducción considerable o completa de sus dolores y la mayoria mostró un aumento significativo del grosor cortical oseo, una medida que utilizamos para demostrar un aumento neto en la masa cortical osea con terapia de reemplazo. Solo una paciente desarrollo una nueva necrosis avascular (daño oseo), despues de 2 años de terapia pero ella tambien demostro aumento de la masa osea cortical y mejoria en la densiometria osea. Aunque, la situación clinica (sujetiva) puede tener conflictos con descubrimientos objetivos, lo que es cierto en todos los regimenes de dosaje (rutinas). " La respuesta osea es posterior a la hemoglobina, plaquetas, bazo e higado, pero como estos parametros responden a dosis bajas de Ceredase asi como a dosis altas, en los mismos periodos. Por ello los resultados de otros investigadores que usan dosis elevadas en su terapia no pueden presentar argumentos en contra al uso de terapias de dosis reducidas en pacientes de Gaucher con implicancias oseas"

"La evaluación clinica de la enfermedad osea en los pacientes de Gaucher, sigue siendo dificil. Desafortunadamente el equipo sofisticado para probar esto (quantitative chemical shift imaging), no esta disponible en la mayoria de los centros medicos mundiales y se requieren más estudios para confirmar su relevancia clinica."

Infantes e Niños

"La presencia temprana de signos y sintomas de la enfermedad de Gaucher es una señal de una enfermedad más severa. Para ello, los niños fueron los primeros en recibir terapia en Israel" dijo el Dr. Zimran. "Hemos registrado dieciocho niños que fueron tratados con Ceredase por nueve meses a cuatro años y medio. La edad promedio era 6.5 años al comienzo de la terapia. Tres de los niños son arabes con Gaucher tipo 3, mientras que dos Arabes y 13 niños judios tienen Gaucher tipo 1. Ninguno esta esplenomectizado" "Todos comenzaron con una terapia de dosis baja, 2.3 unidades/kilogramo por peso corporal/tres veces a la semana. Cinco requirieron dosis más elevadas por periodos variables. Hoy la mayoria esta con terapia domiciliaria con mejoras en la hemoglobina, recuento de plaquetas y con una reducción variable en los volumenes en bazo e higado como confirmado por la evfaluación por ultrasonido". "Diecisiete mostraron evidencia de retardo en el crecimiento cuando fueron evaluados por primera vez pero ocho han demostrado crecimiento significativo desde el inició de la terapia. La apraxia ocular(movimientos anormales en los ojos) no se modificó en pacientes Tipo 3. No hubo efectos adversos aunque dos niños presentaron anticuerpos. La función sicologica y el rendimiento escolar fueron elevados y no hubó deterioro incluso en niños Tipo 3. El test de inteligencia de niños Tipo 1 estuvo en la parte superior de la franja normal."

Terapia Domiciliara

"Cuarenta de setenta y tres de mis pacientes reciben terapia domiciliaria. De dos a cuarenta y nueve años, treinta y uno se infunden por un portacath y nueve en forma endovenosa. Un portacath es un objeto insertado permanentemente debajo la piel en el torax del paciente con un tubo que va a una vena periferica (superficial) y diez pacientes se infunden ellos, ocho por un pariente, siete por un esposo/ a y quince por otros" dijo el Dr. Zimran. Aunque algunos pacientes han experimentado problemas con el portacath, por infección, obstrucción o tecnica quirurgica no adecuada, lo considero valioso. Enfatizo que infusiones domiciliarias eran seguras, practicables y convenientes. No ha habido complicaciones serias y se redujeron substancialmente los costos hospitalarios.

Experiencias Clinicas Con Cerezyme

" En mayo de 1994 la Food and Drug Administratión del gobierno de los EE.UU. aprobó Cerezyme basado en pruebas del National Institute of Health (NIH) en Bethseda, Washington DC y el Centro Medico del Mount Sinai en Nueva York, comparando la seguridad y eficacia de la enzima recombinante (Cerezyme) con la enzyma de placenta (Ceredase), ambas en dosis altas de 60 unidades/kilogramo/peso corporal/dos veces a la semana. No hubó diferencias significativas entre los dos grupos excepto en la formación de anticuerpos, lo que en el grupo Ceredase era el doble que en el grupo Cerezyme, pero no obstante no interferia en la respuesta terapeutica.

"En el Shaare Zedek Medical Centre en Jerusalem la prueba de dosis bajas de Cerezyme, 30 unidades/kilogramo por peso corporal, fue comparado en dos frecuencias: una cada dos semanas y tres veces por semana. No hubó diferencias significativas en los grupos excepto por la reducción del tamaño del higado que fue mayor en los primeros 6 meses en el grupo con administraciones más frecuentes."

Criterio

"Somos afortunados que en 1995 un nuevo proyecto der Salud fue aprobado en Israel dando fondos especiales para cuatro enfvermedades incluyendo la enfermedad de Gaucher" "Tambien tenemos un nuevo razonamiento de quien deberia comenzar el tratamiento. Una de las razones siguientes es motivo suficiente:

- Una historia familiar en hermanos con una rapida aceleración de la enfermedad

- El comienzo de los sintomas de la enfermedad con menos de 5 años de edad.

- A cualquier edad agrandamiento de bazo e higado, con función anormal del higado en tests u otras complicaciones.

- Deterioro de la hemoglobina, plaquetas o globulos blancos.

- Anemia sintomatica, no como resultado de una deficiencia en hierro u otras causas relacionadas con Gaucher.

- Signos del mecanismo autoinmune que sean persistentes o aumento en el seguimiento periodico en unos pocos años.

- Implicancias oseas expresadas en agudas crisis de dolor, con documentación objetiva(por ej. resonancia magnetica nuclear, escaneo oseo o la opción experta de un reumatologo o cirujano ortopedico) compresión de las vertebras o evidencias de otros cambios importantes en rayos X incluso en la ausencia de dolor.

- Complicaciones pulmonares.

- Evidencia de bajo peso y estatura, acompañado de un informe clinico de desnutrición.

- Diagnostico molecular de un genotipo severo(otro que N370S/N370S) en presencia de signos o sintomas que puedan ser más leves que aquellos mencionados arriba. Esto no incluye pacientes asintomaticos (sin sintomas de la enfermedad)"

Conclusión

El Dr. Zimran reafirmó que dosis elevadas no eran opción en Israel por el costo elevado y agrego. "Estoy alentado por la información emergente y estoy convencido que no he negado a mis pacientes nada, por darles un tratamiento con dosis baja." Concluyo que la enfermedad de Gaucher es muy tratable con el reemplazo enzimatico y reafirmo "Es lo mejor dar a mis pacientes la dosis efectiva minima". Le preguntaron al Dr. Zimran ?porqué algunos pacientes son transfundidods cada 2 semanas y otros 3 veces a la semana? ?Porqué no una vez a la semana? Contesto: "En terminos de frecuencia de la infusión investigaciones actuales del Addsenbrooke's Hospital, Cambridge, Inglaterra por el Dr. Pram Mistry (actualmente en el Royal Free Hospital, London) y Prof. Timothy Cox, implican que algunos pacientes pueden obtener optimos beneficios terapeuticos en frecuencias 2 veces por semana o regimenes de 1 vez por semana".


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Origen: Gauchers News March 1996

Traducido por Silvia Inés Gluck

© Copyright Gauchers Association 1996, 1997